老年人常伴有多种慢性疾病，导致每人使用药物平均达6种以上，多的甚至达20种以上。有报道认为，合用5种药物可使药品不良反应风险增加50%，8种药物时达100%。我国40%卧床老年人处于潜在不良药物-药物相互作用（ADI）危险中，其27%处于严重危险状态。医生和临床药师更应该注意多重用药安全管理减少ADI的发生。

老年患者多重用药的现状：

1.老年人多病共存，联合用药比例高。

2.多药联合治疗增加发生ADI风险。

老年患者多重用药的药物相互作用原因：

1.老年人生理功能减退，导致药动学和药效学改变，尤其关注肝肾功能异常的患者和服用治疗安全指数较窄的药物的患者。

2.多种药物合用影响药动学过程，主要表现为有些药物为肝药酶抑制剂和诱导剂，与其它通过肝药酶代谢的药物联用时会影响其药物代谢从而影响药效。

肝药酶抑制剂主要包括：磺胺类、甲硝唑、异烟肼、氯霉素、环丙沙星、氯丙嗪、阿奇霉素、酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑、米贝拉地尔、尼卡地平、维拉帕米、地尔硫、胺碘酮、氟康唑、西咪替丁等。

肝药酶诱导剂主要包括：苯巴比妥、卡马西平、利福平、苯妥英钠、格鲁米特、水合氯醛、鲁米那、醋酸地塞米松片、丙戊酸、甲氧苄啶、乙醇等。

3.多种药物合用影响药效学。例如多药合用在药效方面存在疗效的相加、协同或拮抗作用，或存在不良反应的相加作用。药效学的相互作用可以发生在：受体激动剂和拮抗剂竞争受体结合；神经递质的释放、灭活和再摄取，如5-羟色胺综合征；不良反应的相加，如Q-T间期延长、高钾血症、血管神经性水肿等。

因此，应关注老年人多药联合治疗时ADI带来的严重不良反应，包括：消化道或颅内出血、低血糖昏迷、高血压危象、严重低血压、心律失常、呼吸肌麻痹、骨骼肌溶解、严重肝损害等。

老年人多重用药的风险管理原则：

1.医生、药师、患者及其家属均应提高对安全用药的认识，最大限度减少多药联合治疗的药源性损害。

2.医生方面：联合用药应注意剂量个体化。联合用药应“少而精”。 根据各种药物时间生物学和时辰药理学的原理，选择药物各自最佳服药剂量和时间，延长联合用药时间间隔，在保证疗效同时，降低ADI风险。告知患者所有处方药物的不良反应及发生ADI的可能性。

3.药师方面：推广由药师和临床医生共同参与临床治疗团队模式，鼓励药师参与临床查房、会诊和药物治疗工作。药师在充分知晓患者病情前提下，参与药物治疗方案的制定，监测疗效与安全性及患者教育。强化药师为用药安全共同负责的理念，认真审核处方或医嘱，识别潜在的用药风险或错误，减少老年患者的药源性损害。向患者讲解如何发现药物的严重不良反应。

4.患者及家属方面：鼓励老年患者按时到门诊随访，知晓自己健康状况，一旦出现药物治疗相关不良事件，及时就诊。有条件者设立个人的用药物记录本，以记录用药情况及不良反应事件。家属要协助患者提高用药依从性。老年人由于记忆力减退，容易漏服、多服、误服药物，以致难以获得疗效或加重病情。家属必须定时检查老年患者用药情况，做到按时、按规定剂量服药。教育老年人及其家属避免随意自我治疗。不宜凭自己经验随便联合用药，包括处方药、非处方药、中草药、食品添加剂和各类保健品。不轻信民间“偏方”、“秘方”，以免造成ADI。